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“VARIACIÓN DEL ÍNDICE DE ESTADO CEREBRAL DURANTE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA”

La anestesia requiere la administración de determinadas dosis de fármacos para obtener efectos beneficiosos y evitar los efectos indeseables o la toxicidad. Además de la analgesia y de la amnesia, a menudo es necesario el control farmacológico de las funciones fisiológicas y fisiopatológicas de los principales órganos y sistemas.

La experiencia y la investigación continua en anestesia han aportado una serie de normas cuyo cumplimiento hace que la ciencia de la anestesiología supere al arte.

Uno de los objetivos de la anestesiología moderna es asegurar un adecuado nivel de la anestesia. Y uno de sus logros es el monitor de la profundidad anestésica.

En general la incidencia de despertar intra-operatorio, con recuerdo es de 0,2-3%, pero es mayor de un 40% en los pacientes con alto riesgo, como en los poli traumatizados, los sometidos a cirugía cardiaca y aquellos hemodinámicamente inestables.

El despertar intra-operatorio es una de las mayores responsabilidades médico-legales de los anestesiólogos, puede conducir a disfunción psicosomática postoperatoria de los pacientes y, por lo tanto debe ser evitado a todo costo.

La anestesia general, inducida por fármacos, produce fenómenos conductuales y fisiológicos reversibles – inconsciencia, amnesia, analgesia y acinesia – con estabilidad de los sistemas cardiovascular, respiratorio y termorregulador. Genera patrones inconfundibles en el electroencefalograma (EEG), siendo el más frecuente, el aumento progresivo en la actividad de baja frecuencia y alta amplitud a medida que el nivel de la anestesia se profundiza.

Dentro del ámbito de las enfermedades cardiacas susceptibles de mejoría con tratamiento quirúrgico, las cardiopatías valvulares adquiridas son las que presentan una notable mejoría, sin embargo, se le atribuye una alta incidencia de despertar intra-operatorio, por lo que resulta necesario monitorizar el estado de conciencia cerebral, mediante la valoración de signos clínicos o registros electroencefalográficos simples  o computarizados.

El acto anestésico es la respuesta a la administración, no de un solo fármaco, sino de la combinación de varios de ellos que en su totalidad pretenden prevenir el daño psicológico y somático del estímulo traumático quirúrgico creando condiciones adecuadas para la realización de este. Por tanto, el objetivo es conseguir la mínima concentración del fármaco, para producir el efecto deseado, donde la observación de la respuesta anestésica representa la medida ideal de la acción de este.

 

La incidencia de los reportes de despertar durante la anestesia en la cirugía cardiaca son considerables, sin embargo en su mayoría solo toman en cuenta los recuerdos de la memoria explícita, no así los que guarda la memoria implícita en el subconsciente, que son responsables probablemente del mayor porcentaje del síndrome de desorden por estrés postraumático, que se traduce en insomnio y falta de apetito entre otros, y que se ve con mucha frecuencia entre nuestros pacientes, retardando su recuperación, facilitando la aparición de otras comorbilidades como las arritmias, disturbios gastrointestinales, etc. Que causan un aumento en el gasto de recursos y de la estadía hospitalaria, lo que limita ulteriormente la disponibilidad de camas en terapia intensiva y del número de operaciones posibles.

 

Varios estudios se han realizado para monitorizar la función cerebral intraoperatoria. Entre los métodos más utilizados se encuentran la Actividad eléctrica cerebral, la Electroencefalografía computarizada, los Potenciales evocados auditivos corticales y la monitorización del estado de conciencia cerebral. Esta última puede realizarse con el Monitor del Estado Cerebral  (CSM) modelo de Danmeter A/S el que está destinado a la monitorización del estado hipnótico del cerebro mediante la adquisición de señales electroencefalográficas del paciente sedado o anestesiado, a través del análisis de las variaciones en el contenido frecuencial del EEG espontáneo. La energía se evalúa en bandas frecuenciales específicas denominadas alfa radio y beta radio de forma independiente, así como su relación (Beta/Alfa), que junto al cálculo del valor instantáneo de supresión del EEG (BS %) que cuantifica el número de períodos con EEG planos o silenciosos característicos de los niveles más profundos de hipnosis, permiten calcular el índice de estado cerebral (CSI).

 

El objetivo del CSM es monitorizar el nivel de consciencia durante la anestesia general. El CSM calcula el CSI, un índice que se representa en una escala de 0 a 100, donde 0 indica una señal electroencefalográfica  “plana” y 100 indica el estado despierto. El rango CSI recomendado para un nivel anestésico adecuado está entre 40 y 60.

Uno de los inventos más espectaculares de la cirugía moderna es la máquina de Circulación Extracorpórea (CEC), fruto de casi doscientos años de investigación. La CEC es un estado de shock controlado que permite un manejo de la función hemodinámica de acuerdo a las necesidades mínimas del paciente y el cirujano, por medio de un verdadero cortocircuito venoso-arterial que permite drenar la sangre del extremo venoso hacia una máquina oxigenadora que hace las veces de corazón-pulmón y que luego impulsa la sangre ya oxigenada hacia la aorta o el sistema arterial (cuando se utiliza canulación femoral, sin pasar por el sistema cardiopulmonar, permitiendo de esta forma colocar dicho sistema en reposo para poder manipular quirúrgicamente). Lo que diferencia a la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) de las demás cirugías, es que durante la CEC se hace pasar a la sangre por una máquina (“corazón-pulmón”) para asegurar la perfusión tisular y permitir el equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno a los distintos órganos y tejidos. La CEC permite sustituir la función de bombeo del corazón y el intercambio gaseoso de los pulmones. Su eficacia se traduce .en una buena homeostasia tisular, con los menores efectos secundarios posibles. Como la sangre está en contacto con superficies no biológicas se induce una respuesta inflamatoria sistémica, por lo que es necesario utilizar heparina, hemodilución, un cierto grado de hipotermia y una bomba externa para impulsar el flujo sanguíneo, que a su vez la somete a diferentes tensiones físicas y deformaciones.

Durante el período de circulación extracorpórea (CEC) los signos clínicos de superficialización de la anestesia son difíciles de precisar ya que la frecuencia cardíaca está abolida, la Tensión arterial está siendo manipulada por la máquina y las infusiones de drogas vasoactivas, no se puede precisar el lagrimeo porque los ojos están cubiertos con apósitos humedecidos para prevenir las úlceras de la córnea. Por todos estos factores es difícil titrar el nivel apropiado de la anestesia, si a esto se le suma la hemodilución brusca que supone la entrada en el circuito de circulación  extracorpórea, la parada brusca de la ventilación y por ende, de la administración de los agentes inhalatorios halogenados, es casi imposible juzgar el estado de profundidad de la anestesia clínicamente.

Es por ello que al comenzar el período de CEC, que puede ser muy variable, se administran dosis suplementarias de analgésicos, hipnóticos y relajantes musculares, pero aun así debido a los cambios bruscos en los compartimientos de distribución de estas drogas es difícil predecir la acción  de cada una de ellas, todavía más con los cambios de temperatura significativos que ocurren a corto plazo.

De aquí la importancia de conocer si nuestros protocolos actuales de trabajo están garantizando los niveles de profundidad de la anestesia adecuados durante las cirugías cardiacas con CEC; con ello esperamos proteger a nuestros pacientes de posibles efectos psicológicos negativos a corto y largo plazo, mejorar la excelencia de nuestros servicios, disminuir la utilización de recursos y conseguir una disminución de los costos hospitalarios.

 

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo para analizar la variación del índice del estado de conciencia durante la circulación extracorpórea, mediante la demostración del valor de la suplementación con anestesia endovenosa al comienzo de la circulación extracorpórea (CEC) para mantener el nivel de profundidad de la anestesia al retirar el Isoflorano e instaurarse la hemodilución brusca propia de la misma.

El estudio incluyó a todos los pacientes mayores de 20 años que de modo electivo fueron sometidos a una cirugía cardiaca con CEC, anestesiados con anestesia general combinada con Fentanilo, Midazolam o Thiopental o Propofol e Isoflorano en una mezcla de O2/Aire. Se excluyeron aaquellos pacientes con epilepsia conocida, o que por razones médicas haya recibido Ketalar y a los pacientes que se les iba a realizar procedimientos de ablación intraoperatorio de focos arrítmicos.

Se trabajó con una muestra de 60 pacientes con afecciones cardiovasculares, de los cuales 23 son mujeres lo que representa un 38,3%  y 37 son hombres para un 61,7%.

Los pacientes fueron entrevistados en el día anterior a su operación y durante la consulta de Anestesia se les llenó el modelo oficial de trabajo registrando además los resultados del test de Allen, la distancia tiromentoniana y se precisó el índice de Mallampatti además se le leyó la petición de su consentimiento informado para participar en la investigación.

A la llegada al salón de operaciones previas medidas habituales de antisepsia sobre la región escogida, les fueron colocados un acceso venoso con una llave de tres pasos conectada a una bránula # 20 en el antebrazo derecho, seguidamente fueron pre-medicados con Midazolam 2.5mg. ev. y Fentanilo 1ml (50 mcg)

Posteriormente se le aplicaron los electrodos correspondientes para la monitorización del ECG en los lugares estándar y el indiferente de la electrocirugía en la región intraescapular, la colocación de un pulsioxímetro en el dedo anular de la mano derecha, seguidamente se procedió a limpiar de grasa con una torunda seca los lugares de colocación de los electrodos para medir el grado de profundidad de la Anestesia y se activó el Monitor de Estado Cerebral (Danmeter CSM CE 0542), luego bajo condiciones de antisepsia se le colocó un cánula intrarterial # 20 en la arteria radial izquierda, en segunda opción en la arteria braquial izquierda  y en tercera opción la radial derecha, dicha cánula se conectó del modo protocolizado en el servicio a un transductor de presiones para registrar continuamente la TA y FC.

Una vez completada la monitorización hemodinámica básica  se procedió a la inducción de la anestesia  general  con Fentanilo  a razón de 5-10 µg.Kg -1 , Thiopental 2-5 mg. Kg -1 , o Midazolam 0.10mg.Kg-1, el relajante muscular de elección a las dosis habituales y el resto de los medicamentos  protocolizados en el servicio,  se ventiló con máscara hasta que el CSI estuvo por debajo de 50 cuando se intubó y se comenzó a ventilar con un ventilador Primus con los siguientes parámetros: VM 7mL.Kg-1, FR 12 rpm. Flujo de gas Fresco 2L.min-1, FIO2 de 0.5 PEEP 2 cm Torr, una vez estabilizada la ventilación se procedió a completar la monitorización hemodinámica con  la colocación de un catéter venoso central o de flotación pulmonar según sea el caso, simultáneamente se comenzó a administrar Isoflorano hasta alcanzar una CAM de 0.7 medida con el módulo de medición de concentración  de gases incorporado del ventilador, a partir de lo cual se consideró el T= O en la recogida de datos de  la planilla  y se registraron cada 5 minutos, hasta el traslado a terapia intensiva.

El nivel de profundidad de la anestesia se ajustó con las concentraciones de Isoflorano para que el CSI se mantenga en 35±4.

Se registró además la hora de comienzo de la CEC que coincidió con la suspensión de la administración del anestésico inhalatorio, la suplementación de la anestesia ev. con Thiopental 3-5 mg. Kg -1 o Midazolam 0.1-0.2 mg. Kg -1 o Propofol 1-2 mg. Kg -1 Fentanilo 5-10  mcg. Kg -1 Vecuronio 0.1 mg. Kg -1  y la hora de comienzo del paro anóxico en que se dejó de ventilar los pulmones, la duración del mismo en minutos y la hora de terminación de la CEC y duración de la misma en minutos.

Una vez fuera de la CEC estabilizado hemodinámicamente el paciente se ajustó el CSI a 45±4.

Principales Resultados

Los  suplementos anestésicos utilizados al inicio de  la CEC  como el Fentanilo y Vecuronio fueron utilizados en todos los casos estudiados, no siendo así en el caso del  Thiopental con 46 casos (76,7); el Propofol con 11 casos (18,3); y el  Midazolam con 4 casos (6,7)

el comportamiento del índice del estado cerebral  según momentos de la  Circulación Extracorpórea, donde se puede valorar en el momento de pre-circulación extracorpórea, se obtuvo una media de 51,8 lo que nos indica que la totalidad de los pacientes al comienzo de la derivación cardiopulmonar se encontraban con un buen estado de consciencia cerebral quirúrgica según la clasificación del CSI. Una vez que se comienza la circulación extracorpórea con la hemodilución brusca que esta conlleva, las dosis adicionales administradas en ese momento fueron suficientes para que, a pesar de la descontinuación del Isoflorano, a los 15 mts la media se encontraba en un 34,3 lo que correspondía a un estado de consciencia cerebral profunda independientemente de que casi la mitad de nuestros pacientes estaban siendo sometidos a una revascularización por enfermedad multivasos coronaria en los cuales no se usa la hipotermia y el flujo es no pulsátil, factores estos que influyen en la acción de los fármacos a nivel cerebral y en sus concentraciones en los diversos espacios.

La anestesia profunda se mantuvo en todos los pacientes como promedio a los 30 mts, (39.0) y comenzando a subir a partir desde ese momento, no obstante  a ello aún a los 45 mts (44,1) la anestesia es quirúrgica según la clasificación del CSI, pero en el rango  más cercano a la profunda.

No obstante a una tendencia continua de superficialización de la anestesia, aún a los 60 mts, la anestesia lograda con las dosis suplementarias al inicio de la CEC garantizó que la totalidad de los pacientes mantuvieran un estado de consciencia cerebral quirúrgica (47,6).

En estos cuatro primeros momentos de CEC la media estuvo bajo un nivel anestésico adecuado de acuerdo a la escala del CSI, sin embargo  a pesar de que a los 60 minutos la media de todos los pacientes se corresponde a niveles quirúrgicos de anestesia, ya comienzan a aparecer pacientes con un valor máximo correspondiente a la anestesia superficial.de CSI, con el riesgo de que pudiera existir un episodio de despertar o de evocación de la memoria explicita o implícita de algunos de estos pacientes.

A partir de la primera hora la superficialización de la anestesia se hace mas notoria, de modo que a los 75 minutos, quedan solo 42 pacientes en el estudio por la terminación de la intervención cardiaca y de estos, a pesar de que la media de los valores del CSI esta todavía en el rango de los valores quirúrgicos, (54,0), ya algunos pacientes están llegando peligrosamente a valores que corresponderían a la anestesia superficial o sedación, esto se agrava a los 90 mtos. Con 30 pacientes aun anestesiados y una media del CSI de 60.3 lo que corresponde a una anestesia superficial si bien todavía en el rango mas bajo, pero algunos en ese momento llegaron a tener hasta 88 que es un nivel francamente superficial con alta probabilidad de evocar recuerdos intraoperatorio.

Hay que tener en cuenta que no todo el grupo estudiado es homogéneo y que además de las características personales e idiosincrasia del paciente la respuesta a las dosis de los medicamentos puede variar por otros factores; Así, en la mayoría de los estudios sobre despertar intraoperatorio, este estaba particularmente asociado con dosis inadecuadas de los anestésicos, a los pacientes más jóvenes y al uso de agentes intravenosos, sobre todo después del abandono en la cirugía cardiaca con anestesia profunda por grandes dosis de opioides con el desarrollo de la técnicas de carril rápido para la recuperación temprana de los pacientes, aunque es altamente probable que en esta primera etapa ninguno de nuestros pacientes haya podido experimentar un despertar con memoria explícita o implícita con los datos que recabamos en nuestra investigación actualmente no hay seguridad absoluta para todos los pacientes de un nivel anestésico adecuado, sobre todo después de la primera hora de haberse administrado la dosis adicional.

Esto puede explicar por qué aparentemente en pacientes con un estado de consciencia cerebral monitorizado “adecuado” reportan episodios de despertar intraoperatorio.

La utilización del monitor CSM (CSI) para medir el  estado de consciencia cerebral es un instrumento valioso durante el manejo de pacientes sometidos a anestesia general endotraqueal y más aún cuando se trata de aquellos que por su estado físico o patología quirúrgica son susceptibles de sufrir un despertar intraoperatorio.

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